Les escarres

Qu'est-ce qu'une escarre?
L'escarre est une plaie souvent profonde qui se forme aux zones d'appui des personnes alitées ou immobilisées. Elle représente une complication fréquente (mais évitable) chez les personnes handicapées. Douloureuse, aggravant le handicap existant, elle n'est jamais une fatalité mais le résultat d'une négligence de la personne ou de son entourage soignant dans l'évaluation du risque et sa prévention.
En grec, « escarre » signifie « croûte ». On dit une « escarre » (et non pas un), on peut aussi écrire une « escharre ». L'escarre va de la simple rougeur de la peau à la plaie profonde touchant non seulement l'épiderme (peau superficielle) mais les tissus sous-jacents (la chair).
En France, on évalue à environ 300 000 les personnes atteintes d'une ou plusieurs escarres (et 7 % environ des personnes hospitalisées en sont atteintes). Le traitement des escarres représente une dépense de plusieurs dizaines de millions d'euros par an.
Comment se manifeste l'escarre?
Le premier signe (signe d'alerte) est la rougeur (ou érythème) qui apparaît au niveau de la zone d'appui : zone dont la peau est restée en contact avec le matelas du lit ou le coussin du fauteuil. À ce stade, l'escarre est réversible si l'appui est supprimé.
La localisation est très variable, mais concerne d'abord les proéminences osseuses qui forment des saillies écrasant la peau et les chairs entre l'os et un plan dur (lit, fauteuil).
Les localisations les plus fréquentes (figure 1) sont les talons (zones mal vascularisées) et la région sacrée. Sont également souvent touchés les ischions (zone d'appui en position assise), les trochanters, le rachis, l'occiput (bosse arrière de la tête).
 
Figure 1: Localisation habituelle des escarres

Quelles en sont les causes?
L'escarre résulte de la souffrance, puis la mort (nécrose) des tissus par privation de sang et donc d'oxygène (on parle de nécrose ischémique). C'est pourquoi la compression des tissus est le premier facteur de survenue d'une escarre, par écrasement des petits vaisseaux sanguins qui apportent le sang aux tissus. Mais tout ce qui diminue l'apport de sang oxygéné (partielle : hypoxie, ou totale : anoxie) sera facteur aggravant ou déclenchant. Ainsi, l'escarre est la résultante de différentes causes (souvent cumulées):
 

• Facteurs physiques : simple pression du corps aux zones d'appui entre os et plan dur, mais aussi frictions (par exemple dues aux contractures) qui entraînent une désunion des différents plans cutanés et accentuent les pressions, frottements qui usent la peau (glissement de la personne dans le lit, mouvements incontrôlés). Ce facteur pression sera d'autant plus grave qu'il sera durable ( 2 heures à titre de repère), répété, et important (poids).
  
• Facteurs perturbant la sensibilité ou source d'immobilisation : l'immobilisation entraîne des appuis prolongés, la perte de la sensibilité ou de la conscience supprime l'alerte que constitue la douleur : altération de la conscience (comas, certains états psychiques, sédations...), paralysies et toutes les affections immobilisantes, troubles de la sensibilité. Les escarres toucheront donc particulièrement les sujets atteints de pathologies perturbant la sensibilité : paraplégies médullaires, hémiplégies vasculaires, spina bifida, neuropathies périphériques, SEP...
  
• Autres facteurs extrinsèques (extérieurs) : l'humidité, la macération, ou des corps étrangers, tels que raccords de sonde urinaire, miettes de pain, adhésifs et pansements, favorisent la survenue de l'escarre.
  
• Facteurs intrinsèques (propres à la personne) : tout ce qui peut contribuer à aggraver la privation d'oxygène des tissus et leur capacité à cicatriser : déshydratation, insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale, anémie, maladies vasculaires, mauvais état général (dénutrition, amaigrissement, fatigue physique importante...), maladies telles que le diabète...
  
• La négligence de l'intéressé ou de son entourage soignant en matière de prévention.
  

Escarres : classification selon le stade de gravité
Stade 1 : hyperémie réactionnelle (rougeur).
Stade 2 : désépidermisation : phlyctène (bulle) ou décollement de la peau.
Stade 3 : nécrose (mort des tissus : peau et tissus sous-cutanés).
Stade 4 : nécrose étendue aux tissus autres que la peau (muscles, os...).
Stade 5 : escarres multiples
Comment évolue l'escarre?
Après la première rougeur, si l'appui se prolonge plusieurs heures, on passe au stade de l'érythème persistant, puis la peau devient bleu-violacée et peut s'altérer : écorchure, décollement (phlyctène : ampoule); c'est la désépidermisation.
Au-delà, on entre dans un stade de gravité où des mesures simples ne suffisent plus : la nécrose des tissus intervient sous deux formes différentes : la plaque noire et sèche ou un délitement des tissus lésés avec une apparente humidité. La nécrose va se poursuivre avec une perte de substance importante (tissus graisseux et fibres musculaires), mettant l'os à nu voire le touchant lui-même. À ce stade, des complications infectieuses (cutanées mais aussi profondes, notamment osseuses) sont à craindre et d'autres escarres peuvent s'être constitués.
Le retentissement de l'escarre peut être très important : immobilisation prolongée, perte d'autonomie, retentissement socioprofessionnel (arrêt d'activité). On peut mourir d'une escarre alors que, prévenue, elle ne doit pas dépasser le stade de simple rougeur.
Quels traitements et prise en charge peut-on proposer?
Il appartient à tous les acteurs d'agir ensemble contre l'escarre. Ce n'est pas seulement le rôle des médecins ou des paramédicaux, mais bien de tous ceux qui " gravitent "  autour de l'individu menacé, à commencer par lui-même. L'escarre est significative d'une négligence dans la vie quotidienne. Il faut en chercher l'origine et utiliser toutes les ressources de 1'individu pour mener la   " guerre " qui doit être engagée contre ce fléau.
La prévention est le maître mot
Chez nombre de personnes paralysées, la douleur, non ressentie, n'alerte pas. Seule une prévention minutieuse quotidienne peut dépister l'escarre à son tout début. Faute de pouvoir évaluer avec précision, pour un individu donné, le risque d'escarre, la prévention doit être permanente, d'autant plus que des facteurs de risque sont connus. Cette prévention est une suite de gestes simples et répétitifs faits avec logique, rigueur et persévérance, par l'individu et/ou par l'équipe soignante au mieux en convenant d'une procédure systématique ou « protocole », en concertation avec tous les intervenants. Le but est d'éviter un appui prolongé important et de dépister la moindre rougeur par:

• une surveillance quotidienne des zones à risque par la personne si elle le peut (examen quotidien de la peau, à l'aide d'un miroir pour le dos et les fesses), sinon par son entourage;
  
• des changements de positions (nuit et jour) qui soulagent la zone menacée (jamais d'appui sur une zone menacée ou une escarre en cours);
  
• par des massages: ils s'effectuent par de simples petites frictions qu'il vaut mieux répéter souvent mais ne pas faire durer (10 à 15 secondes par site à risque). Ils doivent avant tout procurer une sensation de bien être et sont le support d'un contact relationnel toujours utile. Ils se font à pleine main dans un mouvement de va et vient. Des produits peuvent faciliter le glissement des mains, mais ils ne doivent ni assécher ni trop humidifier (macération) la peau encore saine qui est massée. Il conviendra donc d'alterner régulièrement entre émulsions (exemple : Biafine), corps gras (exemple : Cicaderma sur d'anciennes lésions) et dérivés alcooliques (alcool modifié à 70°, eau de Cologne) afin de maintenir souplesse et élasticité à la peau.
   
  
• par les aides techniques : matelas à eau, matelas et coussin à plots à flottaison sèche, matelas en mousse en forme de gaufrier, coussins pour fauteuils. Nombreuses et variées, ces aides ne suffisent jamais à elles seules. Il est toujours recommandé de se faire conseiller par un professionnel habitué à ce type de lésion, de respecter les notices d'utilisation et d'entretien de ces aides et d'utiliser les housses conçues pour le produit. Ce sont des aides à la prévention, pas des produits anti-escarre.
  

Idées fausses et massages « anti-escarres »
Il faut proscrire les glaçons qui par vasoconstriction, accélèrent l`hypoxie tissulaire. Le massage ne doit pas se décomposer en phases de pétrissages et de décollements; il provoquerait des microtraumatismes tissulaires à type d'œdèmes, d'hématomes et de collections liquides (sérolymphatiques) dans une zone cutanée qui a besoin de toute sa vascularisation.
Figure 2

Penser à se soulever régulièrement du fauteuil.
Traitements curatifs
Les soins entrepris comprennent l'accompagnement social et psychologique nécessaires à la guérison. La personne doit participer autant que possible au traitement et sa volonté de se battre pour guérir est très importante. Là aussi il s'agit d'un travail concerté et complémentaire des différents intervenants.

• Au stade de la rougeur, il faut arrêter les massages, changer de position souvent et positionner sur un matériel adapté.
  
• Au stade de la phlyctène, la pression provoquée par l'ampoule peut être levée par une vidange stérile de l'ampoule, en conservant la peau comme « pansement naturel ». Il faut ici aussi changer fréquemment de position et trouver le matériel le plus approprié. Si le « toit »  de la phlyctène est parti ou a fait place à une inflammation, ou si la phlyctène est hémorragique, il faut remplacer le toit de la bulle par un pansement d'hydrocolloïde.
  
• En cas d'érosion et de désépidermisation, là aussi les pansements d'hydrocolloïde rempliront efficacement le rôle de « nouvelle peau ».
  
• Si l'escarre est constituée, deux temps seront à considérer: la détersion est un nettoyage qui supprime les souillures et fragments nécrosés et avive les bords de la plaie pour favoriser la cicatrisation (c'est une nécessité absolue qui sera faite par un soignant entraîné); la cicatrisation : une fois la plaie occupé par un tissu rouge, sain et constitué de bourgeons, les pansements de différents types seront utilisés.
  

Figure 3

Verticalisation, activité: deux moyens de prévention des complications de l'immobilisation.
Les deux temps du traitement d'une escarre constituée

• Détersion : éviter à tout prix les découpes ravageuses et hémorragiques de la plaque avec un bistouri car cela altérerait encore plus la micro circulation capillaire des berges de la nécrose. Il faut commencer par ramollir la plaque noire (pansements humides et recouverts de Biafine) avant de vider l'escarre de ses exsudats par un orifice effectué au centre de la plaque. La détersion de la fibrine sera aidée par l'utilisation d'une plaque d'hydrocolloïde, d'hydrocellulaires ou des pansements d'Elase. Le miel et le sucre ont prouvé leur efficacité à cette phase des soins. Dans tous les cas, il faut maintenir les pansements secs et en dehors de toute pression. La douleur que ces soins entraînent justifie d'espacer les interventions et d'utiliser des antalgiques non sédatifs sans hésiter.
  
• Cicatrisation : les pansements d'Hydrocolloïde renouvelés tous les 3 à 5 jours sont l'idéal mais parfois la forte production d`exsudat nécessite de renforcer ces plaques par des pansements absorbants. Plus coûteux que les pansements hydrocellulaires, les pansements à base d'alginates disposent d'un très fort pouvoir en la matière. Il reste ensuite à « fermer »  la plaie par une régénération épithéliale qui ne remplacera hélas jamais la peau initiale. Là encore, l'espacement des pansements sera déterminant pour atteindre l'objectif de cicatrisation complète et l'utilisation des plaques d'hydrocolloïde d'un grand intérêt. Elles seront laissées en place 8 à 10 jours, y compris après la fermeture complète de l'escarre afin de protéger quelques jours ce mal qui ne sera en réalité jamais guéri. Quand il y a escarre, c'est le patrimoine cutané de 1'individu qui est à jamais compromis.
  

Le traitement chirurgical de l'escarre peut être envisagé après avis d'un spécialiste en chirurgie reconstructrice et réparatrice. Cet avis sera sollicité lorsque l'évolution de l'escarre semblera « stagner »  sans offrir d'espoir de fermeture rapide, en cas de complications, etc.
Complications de l'immobilisation (en dehors des escarres)
Appelées complications de décubitus (position allongée), elles sont plus précisément liées à l'immobilisation: la perte de la station verticale et l'absence d'exercice se conjuguent. Il peut s'agir de « simples »  modifications du fonctionnement de l'organisme ou de complications vraies.
Les modifications du fonctionnement de l'organisme

• La respiration du sujet alité est modifiée. L'oxygénation du sang se fait moins bien, car les zones pulmonaires inférieures les mieux irriguées par le sang sont moins mobilisées. Si l'alitement se prolonge, la capacité vitale (volume d'air mobilisé à chaque respiration) diminue. Enfin, l'alitement prolongé favorise l'encombrement des poumons par les sécrétions.
  
• Les modifications cardiaques et vasculaires sont dominées par le risque de phlébite (thrombose - caillot obstruant une veine), voire d'embolie pulmonaire. D'autres effets sont observés, notamment sur le cœur (atrophie du muscle cardiaque, diminution de sa capacité à l'effort).
  
• Le transit intestinal est modifié, avec un ralentissement et une tendance à la constipation. Les difficultés d'aller à la selle s'y ajoutent et le risque majeur est celui de fécalome (obstruction du tube digestif par un bouchon de matières).
  
• Le métabolisme osseux est perturbé. L'os est en constant renouvellement par résorption et construction simultanée. Lors d'immobilisations prolongées, l'activité de construction reste identique, mais celle de résorption est supérieure. Un équilibre s'établit après plusieurs mois mais, entre temps, la masse et la structure de l'os ont changé (déminéralisation), le rendant plus fragile. Ce changement osseux a aussi pour conséquence l'élimination accrue de calcium dans les urines, ce qui augmente le risque de calcul urinaire (lithiase).
  

Le retentissement sur l'appareil locomoteur
L'immobilité prolongée peut, si aucune prévention efficace n'est réalisée, être à l'origine : d'amyotrophies (diminution de la masse des muscles) ou de majoration d'amyotrophie déjà existante par atteinte neurologique; de rétractions musculaires et d'attitudes « vicieuses »  par adaptation des muscles en position imposées et prolongées (parallèlement, les tendons immobilisés se fragilisent); d'ankyloses articulaires par rétraction des parties tendineuses et ligamentaires et par prolifération de tissu fibreux; de complications neurologiques compressives plus rares et de mécanisme mal élucidé. Ces complications touchent les nerfs passant près d'une structure osseuse (nerf radial au bras, nerf cubital au coude...).
Retentissement psychologique
Chaque personne a un vécu différent et les causes comme les modalités de l'immobilisation jouent un grand rôle. L'immobilité en décubitus évoque l'image de la mort et simultanément renvoie vers des images de dépendance infantile. L'immobilité est aussi génératrice d'angoisse, d'anxiété, par l'état de dépendance et la crainte d'abandon qu'elle induit. S'y ajoutent les difficultés à établir des contacts relationnels (ne voir que le plafond, ou les narines de ses interlocuteurs), l'isolement sensoriel éventuel, la difficulté à se situer dans l'espace et le temps ...
Traitements préventifs des complications de l'immobilisation
Ils reposent sur des moyens simples et d'abord la limitation maximum des périodes d'alitement. Les moyens palliatifs (retournements, lit basculant, verticalisateurs) seront utilisés si possible. La kinésithérapie et les postures doivent permettre d'entretenir la souplesse des articulations et d'éviter les rétractions. L'amyotrophie de non utilisation doit être prévenue par des contractions musculaires quotidiennes et répétées (avec ou sans mouvement); en fonction des pathologies en cause, on peut recourir à la stimulation électrique quand elles ne sont pas possibles volontairement. La prévention des calculs urinaires implique d'abord l'absorption régulière de boissons, y compris si possible la nuit. Les troubles du transit doivent être prévenus par des retournements au lit, massages de l'abdomen, boissons abondantes, laxatifs non irritants, etc.